« Erreur humaine. »
Deux mots qui closent un rapport d’enquête — et qui, trop souvent, dispensent d’aller chercher plus loin.
C’est un verdict confortable. Il débouche sur une action corrective prête à l’emploi : on rappelle la procédure, on organise une sensibilisation, on fait signer une causerie, et on classe le dossier. Tout le monde repart avec le sentiment d’avoir traité le sujet.
Sauf qu’on n’a rien résolu.
La personne suivante, placée exactement dans les mêmes conditions, a toutes les chances de reproduire la même erreur. Les mêmes causes produisent les mêmes effets — et on s’étonnera, douze ou dix-huit mois plus tard, de retrouver le même événement sous un autre nom dans un autre rapport.
Cet article ouvre une série consacrée au facteur humain en sûreté nucléaire. Avant de parler de biais cognitifs, de barrières de défense ou de pratiques de fiabilisation, il faut poser le socle. Et le socle tient en une phrase : ce qu’on appelle « erreur humaine » n’est presque jamais une cause. C’est un symptôme.
Pourquoi le coupable est si tentant
Désigner une faute individuelle, c’est rapide, ça rassure, et ça donne l’illusion de la rigueur. On a identifié un responsable, on a « fait quelque chose », le dossier est refermé. Sur le plan institutionnel, c’est presque imbattable.
Le problème, c’est que cette conclusion s’appuie sur deux pièges de notre propre raisonnement.
Le premier, c’est le biais de rétrospection. Une fois l’événement connu, l’enchaînement qui y a conduit paraît évident. « Il aurait dû voir », « c’était pourtant écrit ». Sauf que cette évidence n’existe qu’après. Au moment des faits, l’opérateur ne disposait pas du déroulé complet sous les yeux — il avait des signaux partiels, du bruit, une charge mentale, un planning. Juger sa décision à la lumière d’une issue qu’il ne connaissait pas, c’est tricher avec le temps.
Le second, c’est l’erreur fondamentale d’attribution : on attribue l’échec de l’autre à ce qu’il est — négligence, manque de sérieux, distraction — alors qu’on attribuerait spontanément le nôtre aux circonstances. « Lui a faulté ; moi, j’étais débordé ce jour-là. » C’est humain. C’est aussi exactement ce qui empêche d’apprendre.
Au bout du compte, l’approche par le coupable assigne une responsabilité mais n’enseigne rien au système. On a soldé l’événement sans toucher à ce qui l’a rendu possible.
Reason : l’approche « personne » contre l’approche « système »
James Reason, dans un article devenu une référence (BMJ, 2000), oppose deux façons de regarder l’erreur.
L’approche personne se concentre sur l’individu en bout de chaîne. L’erreur y est vue comme le produit d’une inattention, d’un oubli, d’un manque de rigueur. Les remèdes visent donc la personne : rappel, sensibilisation, formation, parfois sanction. C’est émotionnellement satisfaisant et juridiquement commode. C’est aussi largement inefficace, parce que ça isole le geste de son contexte — comme si l’opérateur avait agi dans le vide.
L’approche système part d’un constat différent : l’humain est faillible, l’erreur est attendue, et ce sont les conditions dans lesquelles on travaille qui déterminent sa probabilité. Derrière l’erreur visible, il y a des conditions latentes — des choix de conception, d’organisation, de procédure — installées bien avant l’événement, parfois loin du lieu où il survient, et qui ont rendu cette erreur possible, voire probable.
La bascule est là : l’erreur n’est pas la cause, c’est la conséquence. Le symptôme d’un système qui a créé, souvent sans que personne ne s’en aperçoive, les conditions de sa propre défaillance. (La mécanique précise de cet alignement — comment les défenses successives laissent passer un événement — fera l’objet du prochain article, avec le modèle du fromage suisse.)
« Erreur humaine » ne veut rien dire
Voilà le vrai problème de l’expression : c’est un fourre-tout. Elle range sous une même étiquette des phénomènes qui n’ont en commun que le résultat. Or ils n’appellent pas du tout les mêmes réponses.
Reason distingue plusieurs natures d’erreur, et la distinction n’a rien d’académique — c’est un outil de diagnostic.
| Nature | Ce qui rate | Exemple terrain | Ce qui ne corrige PAS | Ce qui corrige |
| Raté (slip) | L’exécution d’un geste automatique | Fermer la vanne 5 au lieu de la 3 | « Fais attention », rappel de procédure | Détrompeur, repérage physique, contrôle croisé |
| Lapsus (lapse) | La mémoire — une étape sautée | Oublier une étape après une interruption | Re-former à une tâche déjà maîtrisée | Point d’arrêt, checklist, gestion des interruptions |
| Erreur de raisonnement (mistake) | Le plan, la décision elle-même | Appliquer la bonne règle… au mauvais cas | Rappeler une règle déjà connue | Aide à la décision, diagnostic, regard tiers |
| Violation | Rien — c’est volontaire | Contourner une consigne jugée inapplicable | Sanctionner sans comprendre le pourquoi | Traiter la cause de l’écart (procédure inadaptée ?) |
C’est précisément ce qui explique pourquoi le réflexe « rappel de procédure + sensibilisation » tombe si souvent à côté. Sur un raté, la personne connaissait parfaitement la procédure : ce n’est pas un déficit de connaissance, c’est l’attention qui a décroché sur un geste routinier. Lui re-expliquer ce qu’elle savait déjà, c’est soigner une jambe cassée avec de l’aspirine. Le bon traitement, c’est une barrière — un détrompeur, un contrôle indépendant — pas une piqûre de rappel.
La question à se poser avant toute action corrective est donc : à laquelle de ces quatre familles ai-je vraiment affaire ? La plupart des verdicts « erreur humaine » ne la posent jamais. Ils s’arrêtent au mot, pas au mécanisme.
La bonne question
D’où ce changement de question, qui est tout l’enjeu de la série :
La bonne question n’est jamais « qui a faulté ? »
C’est « qu’est-ce qui a rendu cette erreur possible, voire probable ? »
Sidney Dekker appelle ça passer de l’ancienne vision à la nouvelle vision de l’erreur humaine. Dans l’ancienne, « erreur humaine » est la conclusion de l’enquête : on a trouvé le coupable, on s’arrête. Dans la nouvelle, c’est exactement l’inverse — « erreur humaine » est le point de départ de l’enquête. Le moment où le vrai travail commence, pas celui où il se termine.
Un exemple. Un technicien manœuvre la mauvaise vanne. Ancienne vision : inattention → rappel de procédure → dossier classé. Nouvelle vision : deux vannes identiques, côte à côte, repérage illisible, sous pression de planning, sur un geste qu’on croyait réversible et donc sans contrôle croisé. L’erreur n’a pas été commise malgré le système — elle a été fabriquée par lui. Et la correction utile, ce n’est pas un sermon : c’est un repérage clair, un détrompeur, un point d’arrêt. Replacez n’importe qui dans cette configuration, et vous obtiendrez la même erreur. C’est bien le décor qu’il faut traiter, pas l’acteur.
Une précision, parce qu’on en abuse dans l’autre sens : approche système ne veut pas dire déresponsabilisation. « C’est la faute de l’organisation, l’individu n’y est pour rien » est aussi paresseux que le coupable tout désigné. La frontière entre l’erreur honnête — celle qu’un système a rendue possible — et l’écart délibéré existe bel et bien, et elle est décisive. C’est tout l’objet de la culture juste, qui refermera cette série.
Le test que je vous propose
Vous pensez que j’exagère ? Voici une vérification que vous pouvez faire cet après-midi.
Reprenez vos dix dernières analyses de causes. Comptez combien se terminent ainsi :
Cause → erreur humaine / inattention / non-respect de procédure
Action corrective → sensibilisation, rappel, causerie
Si la proportion vous met mal à l’aise, ce n’est pas que vos équipes sont mauvaises. C’est que l’analyse s’est arrêtée au symptôme. Une analyse qui va au bout descend d’un cran : pourquoi cette procédure était-elle contournable, ou tout simplement inapplicable ce jour-là ? Pourquoi cette étape était-elle « oubliable » ? Pourquoi ce geste n’avait-il aucune barrière indépendante derrière lui ?
Ces questions-là ne ferment pas le dossier d’un coup. Mais ce sont les seules qui changent quelque chose pour la personne suivante.
Conclusion
Une organisation progresse le jour où elle cesse de chercher des coupables pour commencer à chercher des mécanismes.
